มหาวิทยาลัยราชภัฏอุตรดิตถ์										     
แบบคำรองขอหนังสือขอความอนุเคราะหรับนักศึกษาสหกิจศึกษา

										วันที่ส่งแบบคำร้อง............................

ข้าพเจ้า  (นาย /นาง/นางสาว).............................................................................รหัสประจำตัวนักศึกษา..........................................................
สาขาวิชา..............................................................................................คณะ.......................................................................................................
อยู่บ้านเลขที่.......................................หมู่............................................................ตรอก/ซอย.............................................................................
ถนน.................................................................ตำบล/แขวง..................................................อำเภอ/เขต...........................................................
จังหวัด.................................................................................รหัสไปรษณีย์..............................โทรศัพท์..............................................................
ออกปฏิบัติงานสหกิจศึกษาในภาคการศึกษาที่………………….. ปการศึกษา.........................................................................................................
มีความประสงคจะขอหนังสือขอความอนุเคราะหสถานประกอบการเพื่อเขาปฏิบัติงานสหกิจศึกษา รายละเอียดดังนี้
•	ชื่อสถานประกอบการ …………………………………………………………………………………………………………………………
•	สถานที่ตั้งของสถานประกอบการ …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•	เบอร์โทรศัพท์ของสถานประกอบการ........................................................email…………………………………………
•	ชื่อ-นามสกุล หรือ ตำแหนงของผูรับหนังสือฉบับนี้ ………………………………………………………………………..........
หากมีนักศึกษาที่จะไปปฏิบัติงานสหกิจศึกษาที่สถานประกอบการเดียวกัน กรุณาใส่รายละเอียดดังไปนี้
๑.	(นาง/นาย/นางสาว)…………………………………………………………..… รหัสประจำตัวนักศึกษา....................................................... สาขาวิชา………………………………………..…………คณะ………………………………….……..ลายมือชื่อนักศึกษา…………………...............
๒.	(นาง/นาย/นางสาว)…………………………………………………………..… รหัสประจำตัวนักศึกษา....................................................... สาขาวิชา………………………………………..…………คณะ………………………………….……..ลายมือชื่อนักศึกษา…………………...............
๓.	(นาง/นาย/นางสาว)…………………………………………………………..… รหัสประจำตัวนักศึกษา....................................................... สาขาวิชา………………………………………..…………คณะ………………………………….……..ลายมือชื่อนักศึกษา…………………...............

							          ลงชื่อ.......................................
								    (.......................................)

๒. ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษาสหกิจศึกษาประจำ
   หลักสูตร/สาขาวิชา
     เห็นควรอนุญาต
     อื่นๆ ระบุ.............................................   
 			ลงชื่อ................................			 (........................................)			     ........../.........../..........
๔. ศูนย์สหกิจศึกษาได้ทำการตรวจสอบเอกสารของนักศึกษา
     นักศึกษากรอกข้อมูลเรียบร้อย
     อื่นๆ ระบุ.............................................   
 			ลงชื่อ................................			   (...................................)			     ........../.........../..........

๑. ความเห็นของอาจารย์ที่ประสานงานสหกิจศึกษา เมื่อทำการตรวจ
    ลักษณะงานสหกิจศึกษาแล้ว
         เห็นควรอนุญาต
         อื่นๆ ระบุ.............................................                                       
			ลงชื่อ................................
			 (........................................)
			     ........../.........../..........
๓. ความเห็นของประธานหลักสูตร/สาขาวิชา
     เห็นควรอนุญาต
     อื่นๆ ระบุ.............................................   
 			ลงชื่อ................................			 (........................................)			     ........../.........../..........

								   นักศึกษา

	๑.ความเห็นของอาจารย์ประสานงานสหกิจศึกษา

หมายเหตุ	ให้นักศึกษายื่นเอกสารฉบับนี้พร้อม เอกสารดังต่อไปนี้ 
	๑. แบบฟอร์ม สก.๐๓ 		๓. ใบแสดงผลการเรียน  จำนวน ๑ ฉบับ	๕. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน ๑ ฉบับ
	๒. ประวัติส่วนตัว จำนวน  ๑  ฉบับ 	๔. สำเนาบัตรประจำตัวนักศึกษา จำนวน ๑ ฉบับ